问题提示:

医院在与患者解除医疗服务合同后，对重症患者转院是否负有护送义务？应否尽合理限度范围内的安全保障义务？

【要点提示】

医院因限于医疗技术和设备条件，让就诊的重症患者转院治疗时，虽然与患者终止了医疗服务合同关系，但根据交易习惯和诚信原则，应当充分认识到转院患者疾病的严重性，安排医护人员护送并采取相关的救助措施，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使患者遭受人身损害，应承担相应的赔偿责任。

【案例索引】

一审：河南省内乡县人民法院［2006］内法民初字第2643号（2008年7月2日）

二审：河南省南阳市中级人民法院［2008］南民一终字第805号（2008年11月26日）

【案情】

原告:  张青云。

被告:  余关乡卫生院。

被告:  内乡县中医院。

2006年10月22日，张青云因怀孕临产入住河南省内乡县余关乡卫生院（以下简称卫生院），卫生院对张青云采取了相关的急救措施后，由于医疗条件有限，告知张青云需转院治疗。张青云家人遂自行联系车辆和医院，将张青云转至内乡县中医院（以下简称中医院）救治，转院途中，卫生院也未派医疗人员陪送。张青云入住中医院后，经检查确诊为：孕8月半、死胎、胎盘早剥、妊高症，需行剖宫产术。中医院在行剖宫产术中发现张青云子宫不收缩，出血不止，血不凝，即行子宫次全切除术。张青云出院后，以医疗损害赔偿为由，将卫生院和中医院共同诉至法院，要求赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院期间伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、间接人扶养费、交通费、鉴定费和精神损害慰抚金共计115997.95元。

卫生院应诉认为：原告于2006年10月22日5时30分入住我院，经诊断为轻度妊高症，先兆早产，我院即对其吸氧、输液，后未经同意自行停氧，胎儿出现急性宫内窘迫、疑胎盘早剥，又限于医疗条件有限，告知原告需转院救治，其家人自行联系车辆，30分钟路程竟用2个多小时，因原告自己耽误时间导致病情演变并恶化为子宫胎盘卒中、死胎，而行子宫次全切术，该损害结果应由原告自己承担。

中医院应诉认为：我院根据原告病情采取措施，有效控制了病情恶化，保证了原告的生命安全，原告在我院治疗期间，我院未有任何过错，原告子宫切除是根据病情并征得家人同意，原告诉请应予驳回。

2006年12月17日，张青云的子宫次全切除经司法鉴定构成5级伤残。2007年7月4日，南阳医学会经对该医疗事故技术鉴定，认为卫生院对张青云妊娠高血压疾病、胎盘早剥医疗风险认识不足，病情观察不细，处理措施不规范，导致子宫次全切除与胎儿死亡有因果关系，张青云病例构成二级乙等医疗事故。

【审判】

河南省内乡县人民法院经审理认为：原告张青云因怀孕临产到被告余关卫生院住院，但未能保障原告顺利生产，在原告转院途中又未派医生陪送和采取相关措施，致使原告错过最佳抢救时机，南阳市医学会认定被告余关卫生院对原告张青云妊娠高血压病情观察不细，医疗风险认识不足，处理措施不规范，致使原告子宫次全切及胎儿死亡有因果关系，余关卫生院对此应承担相应的责任。原告张青云请求被告余关卫生院赔偿的理由成立，本院予以支持。但原告请求内乡县中医院赔偿缺乏相关证据，且内乡县中医院在对原告治疗过程中无过错，原告诉请内乡县中医院赔偿的理由不能成立，本院不予支持。被告余关卫生院的责任问题，结合整个案件，可由其按80%负担为宜。余关卫生院称自己没有责任，治疗措施正当，且原告自己在转院过程中耽误了时间，因此辩称与事实不符，本院不予支持。故被告余关卫生院赔偿原告张青云的范围包括医疗费5668.09元、误工费63元（3261.03元÷365天×7天）、护理费126元（3261.03÷365天×7天×2人）、住院伙食补助费70元（10元×7天）、营养费550元（10元×55天）、交通费300元、鉴定费600元、复印费90元、伤残补助费39132元（3261.03元×20年×60%）、被扶养人生活补助费26751元（2229.28元×20年×2人÷2人×60%）、精神损害抚慰金10000元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，判决如下：

一、被告卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告张青云医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、复印费、伤残补助费、被扶养人生活补助费73350元的80%计58680元；

二、被告卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告张青云精神损害慰抚金10000元；

三、驳回原告张青云要求中医院赔偿损失的诉讼请求。

判决书送达后，卫生院不服，向河南省南阳市中级人民法院提起上诉。

南阳市中级人民法院经审理认为：本案经南阳市医学会鉴定构成二级乙等医疗事故，根据最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知的精神，本案赔偿的各项费用应当按照《医疗事故处理条例》的规定办理。原审仅按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目和标准计算不当。关于该事故民事责任的划分问题，虽然医疗事故鉴定结论认为医方负次要责任，但医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的依据之一，是否作为医疗单位承担民事责任的依据应结合本案整个案件确定。原审法院根据医疗事故鉴定的分析意见和本次医疗事故造成对产妇今后的生活的影响程度，确定医院承担80%的民事责任是比较适当的。根据《医疗事故处理条例》规定的项目和标准计算本案中的各项费用为：医疗费5668.09元、误工费63元（3261.03元÷365天×7天）、护理费126元（3261.03÷365天×7天×2人）、交通费300元、残疾生活补助费40127.04元（2229.28元×30年×60%）、被扶养人生活费26751元（2229.28元×20年×60%）以上共计73105.13元。精神损害抚慰金6687.84元（2229.28元×3年）。中医院在治疗过程中无过错，不应承担赔偿责任。卫生院应承担赔偿责任的数额为65171.94元（73105.13×80%+6687.84元）。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《医疗事故处理条例》第五十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第二项的规定，判决如下：

一、撤销河南省内乡县人民法院（2006）内法民初字第2643号民事判决书;

二、卫生院赔偿张青云上述各项费用共计65171.94元；

三、驳回原告张青云的其他诉讼请求。

【评析】

本案在审理中，主要涉及两个方面的问题：一是卫生院在与患者解除医疗服务合同后对重症转院是否负有护送的义务；二是卫生院是否尽到了合理限度范围内的安全保障义务？

第一，卫生院在与患者解除医疗服务合同后对重症转院患者负有护送义务

卫生院对重症转院患者负有的护送义务源于我国合同法中的后合同义务。所谓后合同义务，是指合同终止后，当事人依照法律规定，遵循诚信原则，根据交易习惯应当负有某种作为义务或不作为义务，以维护给付效果，或协助对方处理合同终了的善后事务。后合同义务具有以下特征：1、后合同义务是合同终止后产生的义务。该义务是相对于合同成立前的先合同义务而言的。先合同义务，是指当事人为缔约而接触时，基于诚信原则而发生的各种说明、告知、注意及保护等义务。如我国合同法第四十二条和第四十三条的规定均是先合同义务。2、后合同义务主要是法律规定的义务。我国合同法第九十二条规定：“合同的权利义务终止后，当事人应当遵循诚信原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”该条规定规定的后合同义务。3、后合同义务是诚信原则派生的义务。诚信原则是我国合同法的一项基本原则，是指民事主体在从事民事活动时，应当诚实守信，相互协作，以善意的方式履行其义务，不得滥用权利，规避法律或者合同中规定的义务。它要求当事人在合同订立、履行、变更、解除的各个阶段，甚至在合同的权利义务终止后，都应当严格遵循诚信的原则行使权利，履行某些必要的附随义务。因此，在合同的权利义务终止以后，当事人也应当遵循诚信原则，并根据诚信原则的要求，承担某些必要的附随义务。如我国合同法第六十条规定的就是合同履行过程的附随义务。4、后合同义务的内容根据交易习惯确定。交易习惯是指人们在长期的交易活动中逐渐形成的，在较长的时间内不容易被改变，且在人们的交易活动中被普遍采用的做法、方法或者规则。由于交易习惯是人们在长期反复实践的基础上形成的，具有一定的合理性，所以，交易习惯不仅被众多进行交易活动的当事人所认知、接受和遵从，而且还被证明为科学、合理的交易习惯往往被规定在法律之中，成为由国家强制力保证实施的法律规范。因此，当事人根据交易习惯的行为，不仅符合当事人的利益和愿望，而且也符合公平正义的法律要求。

实践中，当事人承担的后合同义务，应依据每个具体合同的性质、目的、履行情况、交易习惯等来确定。一般情况，后合同义务主要有以下几种：一是告知或通知义务。即是指在合同关系终止后，当事人一方根据合同的具体情况，负有将对方当事人不知悉的有关合同事宜告知或通知对方当事人，让对方知晓自己的请求或者促使对方当事人采取必要的措施避免不必要的损失。二是保密义务。即是指合同关系终止后，在一定期限和范围内负有保守在合同订立，履行中所知悉的对方秘密的义务。三是协作或协助义务。即是指在合同关系终止后，当事人一方基于诚信原则的要求，根据合同的性质、目的、交易习惯等，协助对方当事人为一定行为或不为一定行为。四是保护、注意义务。即是指在合同关系终止后，当事人应当尽到一个诚实善意之人的注意义务，以保护对方当事人正当合法的权益。

本案中，张青云入住卫生院治疗，双方之间即形成了医疗服务合同关系。当张青云接受卫生院告知后转院，双方之间的医疗服务合同关系即告终止。但是，在医疗服务合同解除后，因存在有张青云需转往上级医院治疗的情况，此时卫生院就需要履行后合同义务，而卫生院却不能够充分认识到张青云疾病的严重性，没有安排医护人员协助护送并采取相应的救助保护措施，明显没有履行医疗服务的后合同义务，违背了合同法第九十二条的规定。因此，卫生院对张青云的医疗损害负有过错责任。

第二，卫生院对重症患者未尽到合理限度范围内的安全保障义务

所谓安全保障义务，是指经营者或者其他社会活动的组织者对在其经营场所或者参与社会活动范围内的人负有保障其人身安全不受损害之义务。安全保障义务可为法定义务，也可为约定义务。未尽到合理限度范围内的安全保障义务的构成，一般应具备下列要件：一是行为人具有未尽安全保障义务的行为。即应当履行作为义务的行为人，由于未尽适当注意义务，应当作为而没有作为。该行为一般是消极的不作为行为。二是负有安全保障义务的相对人受到损害。三是相对人的损害事实与未尽安全保障义务的行为人的行为具有因果关系。四是未尽安全保障义务的行为人的行为具有过错。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第六条第一款规定：“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。”本案中，卫生院由于对医疗风险认识不足，其不作为的行为显然违反了上述法律的规定。

同时，卫生院的行为又违反了执业规范。我国卫生部于1982年4月7日颁布实施的《医院工作制度》第三十条第一项、第三项明确规定了“转院、转科制度”，即：“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院”；“病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要”。本案中，卫生院在张青云转院时，却由张青云家人自行联系转入医院，并且没有安排医护人员护送，又明显违反了“转院、转科制度”。由此可以看出，一、二审法院判决卫生院承担本案的赔偿责任的后果无疑是完全正确的。